Η αίτηση:
ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
Περιγραφή αιτήματος: «ΑΔΕΙΑ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΕΜΠΟΡΟΠΑΝΗΓΥΡΗ ΤΩΝ Θ.Λ.Ε.»
ΠΩΛΟΥΜΕΝΑ ΕΙΔΗ: ………………………………………………………………………………………………
ΠΡΟΣ: |
Το Δήμο Ξάνθης / Τμήμα Αδειοδοτήσεων & Εμπορικών Δραστηριοτήτων |
ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ |
Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία |
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ – ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ
Ο – Η Όνομα: |
|
Επώνυμο: |
|
|||||||||||||||||
Όνομα Πατέρα: |
|
Επώνυμο Πατέρα: |
|
|||||||||||||||||
Όνομα Μητέρας |
|
Επώνυμο Μητέρας: |
|
|||||||||||||||||
Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας: |
|
Α.Φ.Μ. |
|
|||||||||||||||||
Ημερομηνία γέννησης(1): |
|
|
Τόπος Γέννησης: |
|
||||||||||||||||
Τόπος Κατοικίας: |
|
Οδός: |
|
Αριθ: |
|
Τ.Κ. |
|
|||||||||||||
Τηλ. |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|||||||||||||||
ΟΡΙΣΜΟΣ/ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (2) (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβής τελικής διοικητικής πράξης): Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο και ενώπιον του αρμόδιου υπαλλήλου, απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με βεβαίωση του γνησίου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου. |
||||||||||||||
ΟΝΟΜΑ: |
|
ΕΠΩΝΥΜΟ: |
|
|||||||||||
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: |
|
ΑΔΤ: |
|
|||||||||||
ΟΔΟΣ: |
|
ΑΡΙΘΜ: |
|
Τ.Κ.: |
|
|||||||||
Τηλ. |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|||||||||
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ: |
ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ |
ΘΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΤΕΙ |
ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ |
1. Βεβαίωση της οικείας Δημόσιας Οικονομικής Υπηρεσίας (Δ.Ο.Υ.) περί υποβολής δήλωσης έναρξης –άσκησης επιτηδεύματος, σύμφωνα με τους νόμους 4045/1960 (Α΄ 47) και 1642/1986 (Α΄ 125). |
¨ |
¨ |
¨ |
2. Πιστοποιητικό του αρμόδιου ασφαλιστικού φορέα για την εγγραφή σε αυτόν |
¨ |
¨ |
¨ |
3. Βεβαίωση της αρμόδιας Υγειονομικής Υπηρεσίας από την οποία προκύπτει ότι ο ενδιαφερόμενος τηρεί τις προϋποθέσεις της ισχύουσας υγειονομικής νομοθεσίας, εφόσον πρόκειται για διάθεση τροφίμων- ποτών. |
¨ |
¨ |
¨ |
4. Δύο (2) πρόσφατες φωτογραφίες. |
¨ |
¨ |
¨ |
5. Ο ενδιαφερόμενος επιδεικνύει επίσης, την άδεια κυκλοφορίας, την άδεια ικανότητας οδηγού του ενδιαφερομένου ή του προσώπου που τον αναπληρώνει για το όχημα που τυχόν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί για την άσκηση της αιτούμενης δραστηριότητας και βιβλιάριο υγείας, εφόσον πρόκειται για διάθεση τροφίμων – ποτών. |
¨ |
¨ |
¨ |
6.Διπλότυπο είσπραξης για την καταβολή του τέλους |
¨ |
¨ |
¨ |
7. Επιπλέον υποβάλλονται τα σχετικά δικαιολογητικά στην περίπτωση που συντρέχουν οι προϋποθέσεις σε πρόσωπα που ανήκουν στις ακόλουθες κατηγορίες: (α) άτομα με αναπηρία τουλάχιστον πενήντα (50%) και σε τυφλούς, (β) πολύτεκνοι και τα τέκνα αυτών, καθώς και σε γονείς με τρία τέκνα, (γ) ανάπηροι και θύματα ειρηνικής περιόδου του ν. 1370/1944 (Α΄ 82), (δ) γονείς ανήλικων τέκνων με αναπηρία και σε γονείς που προστατεύουν άτομα με νοητική αναπηρία, αυτισμό, σύνδρομο down, εγκεφαλική παράλυση, βαριές και πολλαπλές αναπηρίες και πολλαπλές ανάγκες εξάρτησης, (ε) ομογενείς Βορειοηπειρώτες και ομογενείς παλιννοστούντες, (στ) Έλληνες Pομά που έχουν εγγραφεί στα δημοτολόγια των οργανισμών τοπικής αυτοδιοίκησης της χώρας, (ζ) μέχρι ποσοστό πέντε τοις εκατό (5%) σε άτομα απεξαρτημένα από εξαρτησιογόνες ουσίες και άτομα υπό απεξάρτηση |
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨ |
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨ |
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨ |
Ξάνθη,...../........./2015
(Υπογραφή)
ΤΑΜΕΙΑΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ(ΑΡ.285 ΚΔΚ)
ΟΦΕΙΛΕΙ ¨
|
ΔΕΝ ΟΦΕΙΛΕΙ ¨
|
ΣΦΡΑΓΙΔΑ
ΥΠΟΓΡΑΦΗ |
Αρμόδιος Υπάλληλος:………………………….